Section AFPPE Aquitaine Imagerie Médico-Légale

La présentation clinique est très variable.

Lors de l'examen clinique de l'enfant, il peut exister des contusions multiples. L'enfant turbulent se blesse facilement aux genoux et aux coudes, alors que les sévices entraînent plutôt des lésions des fesses, les joues etc... Les enfants victimes de sévices sont souvent prostrés, leur visage est inexpressif ou reflète de l'anxiété. Le contact avec le responsable des sévices peut aggraver la prostration ou déclencher un état d'agitation. L'état nutritionnel est variable, car il y a parfois aussi privation de nourriture (déficits caloriques, vitaminiques). Certains enfants, au contraire, sont propres et semblent bien nourris, mais n'échappent pas pour autant aux coups.

Il faut avoir l'attention attirée par la répétition des consultations, des présentations aux urgences, motivées en apparence par des problèmes mineurs. Ceci peut constituer une forme d'appel de détresse de la part même de l'auteur des sévices ou de l'entourage immédiat qui n'ose cependant pas exprimer la situation dramatique familiale.

Les fractures de côtes se retrouvent chez environ 25 % des enfants victimes de sévices, généralement avant l'âge de 2 ans. Elles sont fréquemment multiples, sur des côtes contiguës, bilatérales, symétriques ou non. Elles siègent le plus souvent en arrière à la jonction costo-vertébrale ou, éventuellement, sur la ligne axillaire moyenne. Le diagnostic n'est parfois fait radiologiquement qu'une fois le cal formé, au moins huit jours après le traumatisme. Il peut donc être intéressant de pratiquer une scintigraphie osseuse si on soupçonne le diagnostic.

L'aspect classique des lésions épiphyso-métaphysaires, de type « arrachement », est celui de fractures en coin où l'on voit un segment osseux à l'angle de la métaphyse ou une image dite en anse de seau. Dans ce cas, une partie plus ou moins étendue de la métaphyse est décollée. La reconnaissance de certaines fractures est difficile quand il n'y a pas formation de cal ou quand le périoste, très adhérent, n'est pas lésé. On voit parfois une fine ligne radio-transparente parcourant la métaphyse juste au contact du cartilage de conjugaison. La répétition des traumatismes modifie de manière globale la forme de la métaphyse, qui peut devenir irrégulière. Les lésions peuvent être très discrètes cliniquement, sans tuméfaction ni contusion, et échapper tant à l'auteur des sévices qu'aux médecins en l'absence d'examen radiologique orienté. Elles sont hautement évocatrices de sévices. On les observe surtout avant l'âge de 18 mois, pratiquement jamais après 2 ans. Souvent bilatérales, elles siègent préférentiellement sur l'extrémité distale des fémurs, sur les extrémités proximale et distale des tibias et proximale des humérus.

Les appositions périostées diaphysaires peuvent témoigner secondairement de véritables fractures de diaphyse, parfois incomplètes et méconnues initialement. Les traumatismes répétés, notamment avec mécanisme de torsion, peuvent entraîner des saignements périostés à répétition ; l'image apparaît quelques jours après le traumatisme. Les appositions s'incorporent petit à petit dans le cortex et un remodelage progressif se développe. Ces lésions peuvent siéger sur n'importe quel os long. Elles ne s'accompagnent pas de signes de contusion, ni de tuméfaction des parties molles et sont non spécifiques : on peut les trouver dans d'autres affections métaboliques ou infectieuses.

Si les fractures de la métaphyse sont les plus fréquentes chez le nourrisson, les fractures diaphysaires sont également courantes. Elles n'ont pas d'aspect particulier. Il faut toujours s'étonner de découvrir une fracture diaphysaire chez un enfant de moins de 1 an. Il peut s'agir de fractures spiroïdes, notamment de l'humérus, liées à des mécanismes de torsion et d'étirement. La présentation clinique est souvent évidente : douleur, tuméfaction, déformation, impotence fonctionnelle. La fracture diaphysaire marque parfois une étape dans la gravité des sévices.

La fréquence des lésions viscérales en justifie la recherche systématique lors de syndromes de maltraitance. L'échographie abdominale doit être d'indication très large au moindre doute. Elle peut montrer un épanchement intrapéritonéal devant faire rechercher une rupture d'organe plein ou d'organe creux.

L'organe le plus souvent atteint est le pancréas, écrasé entre le billot rachidien et le point où le pied frappe. À l'échographie, le pancréas est d'échogénicité variable, surtout augmenté de taille.

L'échographie montre aussi d'éventuelles contusions du foie et de la rate, associées à un épanchement intrapéritonéal.

La rupture diaphragmatique est plus rare, elle se produit généralement lors de traumatismes très violents.

Le rétropneumopéritoine par rupture postérieure du duodénum est possible.

	*Traumatismes crâniens* Certaines fractures du crâne sont évocatrices de sévices : les fractures qui ne concernent pas le pariétal, les fractures de plus de 5 millimètres de large ou multiples. Une fracture de l'occipital avec embarrure est considérée comme très suspecte de sévices. Il est très difficile de dater une fracture du crâne hormis en présence d'un œdème des parties molles à la phase initiale.
Collection sous-durale bilatérale chez un « bébé secoué »	L’échographie transfontanellaire est utile pour faire le diagnostic des collections péricérébrales, mais les informations sont parfois insuffisantes. Les traumatismes non accidentels représenteraient environ un quart des traumatismes crâniens du jeune enfant. Ils sont d'une extrême sévérité. On évoque souvent la secousse comme mécanisme de déclenchement, notamment chez le nourrisson dont la tête est lourde et le cou hypotonique. Il peut aussi s'agir d'un traumatisme direct, voire d'une strangulation.
Contusions frontales temporales chez un « bébé secoué »	L'examen de choix dans le cadre de l’urgence est le scanner, facilement accessible. Le diagnostic est évoqué soit devant une lésion crânienne inexpliquée, essentiellement un épanchement sous-dural, soit devant une suspicion indéniable de syndrome des enfants battus. La découverte d'une collection péricérébrale chez un enfant doit toujours faire penser à la possibilité de sévices. Cependant, il y a des observations de collections péricérébrales, pré-existantes, avec images évoquant des saignements répétés, sans qu'il y ait eu sévice.
Contusion parenchymateuse en écho de gradient	L'imagerie par résonance magnétique (IRM) permet un bilan lésionnel plus complet. Elle a l'avantage de mieux montrer les épanchements inter-hémisphériques grâce à ses coupes coronales. L'IRM a surtout une très grande importance pour faire la preuve d’éventuelles contusions intra-parenchymateuses et pour tenter d'apprécier le pronostic à long terme. Elle est souvent justifiée dans une perspective médico-légale. Elle permet de mieux dater les épanchements (hémorragie subaiguë, dépôts de ferritine).
Hématome sous-dural, saignement récent	Plus sensible que le scanner, elle montre mieux les dépôts d'hémosidérine et de produits de dégradation de l'hémoglobine. Elle montre bien les lésions axonales, de « déchirures », sous la forme d'hypersignal T2, alors que ces lésions peuvent échapper au scanner. Enfin, à une phase plus tardive, l'IRM montre bien les lésions d'atrophie cérébrale et les pertes de substance.

Conclusion

Ceci souligne l'extrême importance de la prescription des bons examens, de leur qualité et de la précision de leur interprétation. L'examen radiologique sera un des éléments déterminants pour étayer un faisceau de preuves. Ne pas reconnaître une fracture peut avoir des conséquences dramatiques pour l'enfant. La marge d'erreur est parfois étroite entre un signalement injustifié et la méconnaissance des faits. Le radiologue doit choisir ses mots lors de la rédaction du compte rendu. Ce dernier est essentiel : il pourra être examiné au tribunal avec un souci permanent du moindre détail, à la recherche de la plus petite contradiction ou du « flou ». Il faut savoir faire état de ses doutes, ne pas affirmer un diagnostic de manière péremptoire ni le rejeter a priori, mais aussi connaître les diagnostics différentiels, comme les fragilités osseuses constitutionnelles (ostéogenèse imparfaite par exemple).